完整病历书写范文

患者病历书写示例

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月15日

主诉：反复咳嗽伴胸闷1个月余。

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间及清晨加重，伴有胸闷感，无发热、咯血，无明显呼吸困难。症状逐渐加重，影响睡眠与日常生活。曾自行服用止咳药（具体药物不详），效果不佳。既往身体健康，否认慢性疾病史，吸烟史20年，平均每日1包，少量饮酒。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核病史；否认手术史及过敏史。

个人史：出生于本地，长期居住于农村环境，饮食规律，偶有接触粉尘和烟雾。家庭成员健康状况良好。

体格检查：

- 体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：125/80mmHg。

- 神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结未触及肿大。

- 胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音。

- 心率齐，心音正常，未闻及杂音。

- 腹部平坦柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

辅助检查：

- 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高。

- 胸部X线片：右下肺纹理增粗，可见斑片状阴影。

- 肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。

初步诊断：1. 右下肺炎？2. 慢性支气管炎可能性大。

治疗计划：

1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠静脉滴注。

2. 对症支持治疗：氨溴索口服液化痰，沙丁胺醇吸入剂缓解支气管痉挛。

3. 停止吸烟，加强营养，定期复查。

医师签名：李四

日期：2023年10月15日

以上为简要病历书写示例，适用于一般门诊或住院患者的记录。

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